A finales de octubre de 2008, el Congreso Nacional de Asma por segunda vez se reunieron de todas las regiones de Ucrania, los médicos que tratan con el diagnóstico
y el tratamiento del asma bronquial (BA). Asistieron a neumólogos, alergistas, Patología, pediatras, internistas, médicos de familia, especialistas en diagnósticos funcionales, etc Y al igual que el año pasado, el tema principal de este evento, que tiene el control del asma.
¿Es posible para completar el control de esta enfermedad? ¿Cómo puedo lograr y mantener durante mucho tiempo? ¿Qué papel en el diagnóstico oportuno y el tratamiento del asma son los médicos de atención primaria? Estas y muchas otras preguntas en el asma-II Congreso Nacional respondió por los principales expertos de Ucrania.
II abrió el Congreso Nacional de Asma académico de AMS de Ucrania, Jefe de Neumología y MH phthisiologist de Ucrania, Director del Instituto de Neumología y vías respiratorias, ellos. FG Yanovsky, AMS de Ucrania, Doctor en Ciencias Médicas, Profesor Yuri I. Feshchenko. Su informe fue dedicado al problema real - la aplicación de programas educativos para médicos y médicos generales sobre el asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en Ucrania.
Yuriy Feschenko conocido que los pacientes con asma y la EPOC, en primer lugar para buscar ayuda a los médicos de atención primaria de salud - médicos de distrito, los médicos de familia, los médicos de emergencia. Incluso si algunos de ellos consultar al neumólogo, alergólogos, médicos de diagnóstico funcional, la supervisión permanente de estos pacientes todavía lo hacen los médicos generales. Las realidades de nuestro sistema de salud son tales que el estrecho especialidades médicas en nuestro país es relativamente pequeño en el cálculo del número de pacientes con asma y EPOC. La falta de seguro de salud conduce a una falta de responsabilidad de los médicos por el escaso conocimiento de los principios modernos de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Pero en la misma accesibilidad, calidad y eficiencia de la asistencia a esta categoría de pacientes depende de los conocimientos y habilidades de los médicos de atención primaria.
En la actualidad, los regímenes de tratamiento moderno para el asma, que es la base de los logros y volver a constante evaluación de control de enfermedades, y la aplicación de la terapia de base de corticosteroides inhalados (CSI) y sus combinaciones con β2-agonista de acción prolongada pueden lograr buenos resultados en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, en nuestro país, quedan aún muchos problemas sin resolver. Seguimos en cuenta la alta frecuencia y la duración de las hospitalizaciones, los pacientes con asma, frecuentes solicitudes de emergencia y primeros auxilios. K graves errores en el manejo de estos pacientes son: la falta de lucha de base-la terapia inhalada inflamatoria, el uso de preparaciones de depósito de los corticosteroides sistémicos, la supresión del tratamiento de base antes de que millones de SEK Mixta de Medicina, la obsesión con los métodos tradicionales de tratamiento, la falta de un seguimiento continuo de los pacientes, el diagnóstico de nuevo y la corrección del tratamiento con su baja eficacia.
Generalizado en Ucrania es el asma gipodiagnostika - según el Ministerio de Salud de Ucrania para 2002, el asma afecta a aproximadamente el 0,5% de nuestra población, mientras que, según las estadísticas internacionales, esta cifra debe ser de 5 a 11%. No sólo los pacientes, pero los médicos temen que el diagnóstico primario de asma, a menudo sustituye con una conclusión inadecuada de bronquitis asmática. Como resultado de ello - el hecho de iniciar el tratamiento, progresión de la enfermedad y el desarrollo de sus formas graves.
Incluso problema más grave se aplica al diagnóstico de la EPOC. Normalmente, la mayoría de los pacientes buscan un terapeuta en las etapas tardías de la enfermedad, así como síntomas clínicamente significativos se desarrollan sólo después de pronunciado deterioro de la función pulmonar (% de ОФВ1Ј50 de vencimiento). Al mismo tiempo, cuidado de los médicos de atención primaria de la EPOC, el examen inicial de los pacientes de riesgo (principalmente de la conducta espirometría) puede diagnosticar la enfermedad en las fases anteriores. Un tratamiento adecuado a tiempo, no sólo puede reducir la severidad de los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes, sino también frenar su avance, el deterioro de la función pulmonar y, en consecuencia, mejorar el pronóstico a largo plazo.
Los médicos especializados de nivel de atención (neumólogos, alergólogos, médicos de diagnóstico funcional) no debe, y no puede tener la solución completa para el asma y la EPOC. La calidad del césped de asistencia a estas categorías de los pacientes tales contextos regionales, según sea necesario para confirmar el diagnóstico de asma alergias, la participación obligatoria en el nombramiento de un especialista en el tratamiento preferencial, millones de SEK peine sólo después de que el médico especialista.
El problema de los estrechos especialistas en la actualidad es la formación de los médicos generales a los principios de manejo de pacientes con asma y EPOC y para ayudar a aplicar los conocimientos y habilidades adquiridos en su trabajo práctico.
La introducción de programas permanentes de educación para médicos generales en el Reino Unido, Australia, Escandinavia, Rusia ha mejorado significativamente el diagnóstico precoz de asma y el control de la enfermedad. Programas de educación en Ucrania se centra principalmente en la formación de clínicas de los profesionales en general "y los hospitales, médicos de familia, médicos de urgencias, que a menudo proporcionan atención a pacientes con asma y EPOC, especialmente en los centros de distritos y aldeas.
Para evaluar el conocimiento de los médicos de Ucrania sobre el diagnóstico y el tratamiento del asma y la EPOC, en 2003, llevamos a cabo una encuesta anónima de los terapeutas (n = 487), neumólogos (n = 96), alergistas (n = 34), los médicos de diagnóstico funcional (n = 14 ) y ambulancia (n = 259) en diversas regiones de nuestro país. El número total de médicos encuestados fue de 890 personas. Análisis de los cuestionarios mostraron que el número de respuestas correctas en su conjunto ascendió a 65,7% en las cuestiones relacionadas con el asma, y 59,1% - EPOC. Un mejor conocimiento sobre el diagnóstico y tratamiento del asma y la EPOC se han demostrado alergistas (76 y 64,2% respectivamente) y pulmonares (69,8 y 64%), aunque estas cifras están muy lejos de ser la deseable. Terapeutas, médicos y pruebas funcionales de ambulancias ha mostrado los peores resultados.
Alrededor de la mitad de todos los médicos encuestados no utiliza un estudio de la función respiratoria en el diagnóstico y el tratamiento de pacientes con asma y la EPOC. A menudo, en el alivio de medicamentos para el asma se utilizan que no se recomiendan en esta situación clínica, en spasmodicals particular (43% de los médicos) y β2-agonistas de acción prolongada (34%). No menos graves son los errores realizados, y en la realización de la terapia del asma de base - más del 60% de los médicos prescriben antihistamínicos, cerca del 10% - los antibióticos. Uno sólo puede preguntarse si estos médicos obtienen su "conocimiento".
Resultados insatisfactorios mostró médicos de ambulancia para el tratamiento de pacientes con exacerbaciones de asma. Desafortunadamente, incluso una larga experiencia no afecta el nivel de conocimientos. Ninguno de los médicos encuestados no sabía acerca de la necesidad de vigilancia pikfloumetricheskogo durante las exacerbaciones de asma, sólo el 6,9% que establece una dosis máxima de los corticosteroides sistémicos en un ataque muy grave de la enfermedad. Tres cuartas partes de los encuestados no sabía de la dosis y la frecuencia de la administración de corticosteroides sistémicos, que las drogas deben evitarse en el tratamiento de la condición de asma. Sólo un tercio de los médicos de emergencia, la forma de empezar el tratamiento para el asma aguda en la etapa de hospital, menos de la mitad - en qué casos debe aplicarse eufillin y qué tratamiento es necesario en ausencia del efecto de la β2-agonistas. Algo más de la mitad de los médicos (54,8%) saben cómo tratar de forma anafiláctica grave de asma.
Papel fundamental en lograr el control del asma es paciente también es pertinente. Según K.R. Chapman (2008), sólo el 47% de los pacientes tomando la medicación regularmente, de acuerdo con el tratamiento básico de prescripción del médico, 10% - sólo cuando uno recuerda la necesidad de recibir medicación, el 41% - cuando lo consideren necesario. Pero el mismo autor señala graves deficiencias por parte de los médicos: el 80% de los pacientes no tienen un plan escrito para las exacerbaciones, el 32% nunca había recibido instrucciones del médico para usar un inhalador, el 44% de los pacientes nunca habían celebrado la espirometría.
Valoración pacientes con asma en Ucrania mostró que la mayoría de ellos recurren a la terapeuta (57%), y mucho menos a pulmonar (16%) y alergia (13%). Más de 1 vez al mes visita al médico 30% de los pacientes con asma, 1-2 veces al año - 18%, menos de 1 vez al año - 26%. Estudio de la función respiratoria nunca ha sido alrededor de un tercio de los pacientes, el 56% de espirometría se celebró por primera vez en el año anterior a la encuesta. El flujo máximo del 30% de los encuestados había oído hablar, pero sólo el 1% utilizando este método.
Además, los pacientes con asma encuesta reveló las razones de la baja adhesión a la lucha de base-terapia inflamatoria: el alto precio de los medicamentos (84% de los pacientes), la falta de comprensión de la importancia de un tratamiento regular (63%), la preocupación por los efectos secundarios (55%), las actitudes negativas hacia el tratamiento a largo plazo (52 %), reduciendo la efectividad del tratamiento en el tiempo (46%), la falta de síntomas (42%), la falta de efecto inmediato (37%).
Sin embargo, cabe señalar que en la actualidad contamos con un arsenal suficiente de tratamiento eficaz para el asma y la EPOC. De particular importancia fue la introducción en la práctica clínica de control de la prueba de asma, los dispositivos y técnicas modernas de la espirometría, broncodilatadores prolongada, combinación de ICS y β2-agonistas de acción prolongada modernos dispositivos de transporte, nebulizadores. Los resultados mostraron META la posibilidad de lograr el control total del asma, y estudios TORCH - reducir la frecuencia de las exacerbaciones y la mortalidad en la EPOC. Uno de los factores más importantes fue la introducción del concepto de control del asma, como los principales objetivos y viables de tratamiento de esta categoría de pacientes.
El uso de estas oportunidades en una práctica clínica amplia, junto con los programas educativos eficaces para los médicos de manera significativa a mejorar la situación en nuestro país con el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de la EPOC.
Tan importante en Ucrania, un programa educativo para los médicos generalistas (internistas, médicos de familia) fue lanzado a principios de este año. Se celebra bajo el patrocinio del Ministerio de Salud de Ucrania y la Academia de Ciencias Médicas de Ucrania. La participación en el proyecto se llevarán a la Academia Nacional de Medicina de la Educación de Posgrado nombre. PL Шупика, Instituto Nacional de la tuberculosis y neumología ellos. FG Yanovsky, AMS de Ucrania. Apoyo multifacético programa de educación establecido por la Asociación de Phthisiatricians y neumólogos Asociación Ucraniana de especialistas sobre el asma y las alergias en Ucrania y la representación de la empresa farmacéutica GlaxoSmithKline en Ucrania.
En 2008, el Consejo ha celebrado ya una reunión de expertos en enfermedades respiratorias en Ucrania, desarrolló un programa educativo, llevado a cabo la reunión de los profesores y una serie de seminarios para los médicos sobre el diagnóstico y el tratamiento del asma y la EPOC. Hasta finales de 2009 está previsto para cubrir la mayoría de los médicos generales en nuestro país.
La clave para la eficacia de los programas educativos debe ser la experiencia y la profesionalidad de los profesores, la combinación de formación teórica y práctica, talleres interactivos, una correcta formación de grupos de estudiantes, así como las pruebas de control y certificación de los conocimientos adquiridos.
Hoy podemos decir que, armados con el conocimiento de los enfoques actuales de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de EPOC por persuadir a un paciente en necesidad de su aplicación en la práctica, el médico será capaz de garantizar un paciente con asma, y muchos años productivos con la alta calidad de vida de los pacientes con EPOC - retrasar la progresión de de la enfermedad y la prevención de la discapacidad.
Роли терапевтов в диагностике и лечении больных ХОЗЛ и БА посвятил доклад заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Юрий Михайлович Мостовой. – Как показал проведенный нами опрос терапевтов, ХОЗЛ и БА более чем в половине случаев диагностируются врачами первичного звена. При этом 20% терапевтов со стажем работы менее 20 лет и 8% – более 20 лет признаются, что испытывают определенные трудности при постановке диагноза ХОЗЛ. Еще сложнее молодым терапевтам диагностировать БА. У 32% из них очень часто возникают сомнения в диагнозе, в то время как 96% врачей со стажем работы более 20 лет уверены в правильности диагностики БА. Также мы установили, что больные ХОЗЛ и БА повторно обращаются в 30% случаев к терапевтам, в 36% – к пульмонологам, в 60% – к терапевтам и пульмонологам, в 8% – к аллергологам. Полученные нами данные свидетельствуют о важной роли терапевтов в диагностике и лечении больных ХОЗЛ и БА. Но так ли хорошо ознакомлены врачи первичного звена с принципами диагностики и лечения этих заболеваний, как, например, пульмонологи? К сожалению, нет. По нашим данным, только треть терапевтов назначают лечение больным БА и ХОЗЛ в соответствии с современными рекомендациями. Столько же врачей знакомы с ними частично. И, к сожалению, 32% врачей общей практики лечат больных БА и ХОЗЛ неадекватно, не знают основных критериев диагностики и принципов лечения этих заболеваний. По результатам анкетирования около 10% врачей не смогли правильно ответить ни на один вопрос, касающийся терапии БА и ХОЗЛ. В целом лечение около 70% больных БА и ХОЗЛ является недостаточно эффективным. Очень часто для терапии БА назначаются антибактериальные, антигистаминные препараты и метилксантины. Согласно рекомендациям GINA (Глобальная инициатива против астмы) основной целью лечения больного БА должно быть достижение и поддержание контроля над течением заболевания. Критерии контроля БА определены международными и отечественными протоколами. Они должны быть знакомы каждому терапевту. В настоящее время показателями полностью контролируемого течения БА считают: появление дневных симптомов и/или потребности в «скоропомощных» препаратах не чаще 2 раз в неделю, отсутствие обострений, ночных симптомов и пробуждений из-за болезни, ограничений физической активности, нормальные или приближенные к нормальным показатели функции внешнего дыхания (пиковая скорость выдоха, ОФВ1). Для определения степени контроля над заболеванием рекомендуется применение теста по контролю над астмой (АСТ – Asthma Control Test. Quality Metric Incorporated). Это точный, валидизированный и чувствительный инструмент, который коррелирует с показателями функции легких и качества жизни пациента. Задав несколько простых вопросов больному, врач может достаточно точно определить степень контроля БА в каждом клиническом случае. В зависимости от степени контроля над заболеванием принято выделять контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую БА. При отсутствии полного контроля над заболеванием, в том числе при частично контролируемой астме, должен быть рассмотрен вопрос об интенсификации базисной терапии (шаг вверх). При достижении контроля и его поддержании в течение определенного времени возможно постепенное уменьшение интенсивности лечения (шаг вниз). В нормативных документах (приказ № 128 МЗ Украины от 19.03.2007) четко определено, при какой степени БА какие лекарственные средства и в каких дозах назначаются. Препаратов, которые применяются для базисного лечения БА, не так уж и много – β2-агонисты пролонгированного действия, ИКС и комбинированные препараты. Какие бы из этих лекарственных средств мы не назначали, необходимо придерживаться принципов базисной терапии и определенных правил их применения. Во-первых, β2-агонисты пролонгированного действия не должны назначаться при БА в виде монотерапии (без ИКС), так как их назначение в высоких дозах может привести к развитию целого ряда кардиоваскулярных осложнений. Во-вторых, комбинация пролонгированных β2-адреномиметиков с ИКС не только превышает по эффективности применение ИКС в более высоких дозах, но и позволяет уменьшить их дозу. Поэтому комбинированная базисная терапия может быть максимально эффективной и в то же время безопасной при лечении БА. Оптимальным сочетанием β2-адреномиметика и ИКС, максимально соответствующим критериям GINA, является препарат Серетид (сальметерол/флютиказон). Применение этой комбинации позволяет достичь полного контроля над БА намного быстрее, чем при монотерапии флютиказоном. Так, на фоне приема Фликсотида (флютиказона пропионат) половина больных достигает контроля на 45-й неделе терапии, а на фоне Серетида – уже на 21-й. При продолжении терапии комбинацией сальметерол/флютиказон без снижения дозы препарата отмечается дальнейшее улучшение контроля над заболеванием. Регулярное применение Серетида достоверно уменьшает потребность в препаратах для неотложного купирования симптомов БА. Так, пациенты, находящиеся на базисной терапии Серетидом, более чем 80% дней в году не используют «скоропомощные» средства. И что очень важно, Серетид позволяет поддерживать контроль над БА в течение длительного периода времени. В исследовании Bateman et al. (2004) около 80% больных, достигших контроля над заболеванием, поддерживали его в течение 1 года и более. И наконец, препарат Серетид благодаря беспрецедентной социальной программе «Оранж кард» фармацевтической компании «ГлаксоСмитКляйн» стал намного доступнее для пациентов с экономической точки зрения, так как его цена в зависимости от дозировки снижена в 2,5-4 раза. Завершая выступление, еще раз подчеркну, что знание и выполнение нормативных государственных документов, в том числе и врачами первичного звена, обеспечивает адекватную диагностику и лечение БА. Базисная комбинированная терапия в оптимальных дозах, в первую очередь фиксированная комбинация сальметерола и флютиказона (Серетид), применяемая в течение длительного времени, дает возможность достичь полного контроля над заболеванием у большинства больных. А благодаря социальной инициативе компании «ГлаксоСмитКляйн» Серетид стал намного доступнее для больных БА и ХОЗЛ. Доклад заведующей отделением диагностики, терапии и клинической фармакологии заболеваний легких Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Людмилы Александровны Яшиной был посвящен путям достижения контроля над БА. – Еще несколько лет назад тактика лечения больных БА определялась преимущественно тяжестью течения заболевания. Но такой подход позволял достичь контроля БА лишь у незначительного количества пациентов (около 5% в исследовании AIRE). Неудовлетворительные результаты терапии у большинства больных БА, несмотря на наличие современных эффективных лекарственных средств, требовали изменения в первую очередь существующей стратегии лечения этого заболевания. Ее пересмотру способствовали и результаты исследования GOAL, завершившегося в 2004 г., в котором терапия определялась не тяжестью течения БА, а уровнем контроля над ней. В этом исследовании удавалось добиться контроля над заболеванием во много раз чаще, чем в исследовании AIRE (71% случаев vs 5%). Весомую роль сыграло также широкое внедрение образовательных программ и удобных опросников по оценке состояния больных и, безусловно, появление фиксированных комбинаций ИКС и β2-агонистов длительного действия, применение которых в качестве базисной терапии оказалось более эффективным, чем монотерапия ИКС в высоких дозах. С 2006 г. в рекомендациях GINA контроль над течением заболевания был определен в качестве основной цели терапии БА. В настоящее время понятие контроля БА включает целый ряд критериев. К ним относятся не только показатели функции внешнего дыхания, частота и выраженность дневных и ночных симптомов, потребность в применении бронхолитиков короткого действия, частота и тяжесть обострений, но и оценка самим пациентом уровня контроля над болезнью, частота и длительность пропусков учебы или работы, функциональный статус больного, удовлетворенность медицинским обслуживанием, рациональность использования ресурсов системы здравоохранения и др. Важное место среди критериев контроля БА занимает выраженность воспалительного процесса в тканях нижних дыхательных путей. Составляющими успеха в достижении контроля над БА являются три основных условия: корректный диагноз, достаточное время для оценки эффективности назначенной терапии и непредубежденный подход к выбору лечебной тактики. Современная стратегия лечения БА подразумевает проведение у большинства больных регулярной базисной терапии с применением низких доз ИКС или их комбинации с β2-агонистами длительного действия. По требованию применяются β2-агонисты короткого действия. Назначение ИКС в низких дозах является оправданным и необходимым шагом в том числе у больных легкой персистирующей БА. Доказано, что раннее назначение ИКС позволяет предотвратить патологическое ремоделирование нижних дыхательных путей и развитие тяжелой БА. Когда не удается контролировать БА с помощью низких доз ИКС, то следующим шагом является их комбинация с β2-агонистами длительного действия. Преимущества комбинированной терапии низкими дозами ИКС и β2-агонистами длительного действия по сравнению с увеличением дозы ИКС в отношении таких показателей, как улучшение функции внешнего дыхания, уменьшение выраженности симптомов заболевания, потребности в бронхолитиках короткого действия и частоты обострений, показаны в метаанализе S. Shrewsbury и соавт. (2000). Имеет ли значение, каким образом мы проводим базисную терапию БА – с помощью фиксированной комбинации или в виде отдельных ингаляций ИКС и β2-агониста длительного действия? Многие авторы считают, что применение фиксированной комбинации является более предпочтительным, что объясняется лучшей исполнительностью пациентов, синергизмом ИКС и β2-агонистов длительного действия. Так, при применении флютиказона и сальметерола в едином доставочном устройстве их бронхолитические и противовоспалительные эффекты не просто суммируются, а взаимно усиливаются (флютиказон увеличивает количество β2-адренорецепторов на поверхности гладкомышечных клеток бронхов, а сальметерол повышает плотность кортикостероидных рецепторов, а также увеличивает сродство к ним флютиказона). Лазерная спектроскопия субстанции Серетида показывает, что компоненты препарата внутри ингалятора находятся в состоянии физической ассоциации (M. Johnson et al., 2002). Является ли безопасным стремление к достижению полного контроля БА? В исследовании GOAL было показано, что применение комбинации флютиказона и сальметерола (Серетид) по сравнению с монотерапией флютиказоном не сопровождается достоверным увеличением частоты побочных эффектов. Когда контроль над БА достигнут с помощью комбинированной терапии ИКС и β2-агонистами длительного действия, встает вопрос о дальнейшей тактике врача – продолжить применение комбинации, снизив дозу ИКС, или заменить ее на монотерапию ИКС в такой же дозе. Первая схема более предпочтительна, что было доказано в исследовании P. Godard et al. (2006). В этом исследовании пациенты, достигшие контроля на фоне терапии препаратом Серетид 50/250 (сальметерол – 50 мкг, флютиказон – 250 мкг), продолжали лечение либо с помощью Серетида 50/100 (сальметерол – 50 мкг, флютиказон – 100 мкг), либо флютиказона пропионата 250 мкг в виде монотерапии. Основными причинами утраты контроля над БА могут выступать: влияние провоцирующих факторов (курение, аллергены, респираторные инфекции), назначение субоптимальных доз ИКС в виде моно- и комбинированной терапии, прерывистая базисная терапия, неправильная техника проведения ингаляций и др. Предпосылками неконтролируемого течения БА считают выраженную длительность и тяжесть заболевания, некоторые фенотипические варианты БА, сочетание с ХОЗЛ, особенно у курильщиков. Несколько сложнее добиться контроля над БА у женщин, так как у них генетически обусловлена более высокая бронхиальная реактивность. Тем не менее результаты масштабных клинических исследований показывают, что полный контроль над БА не только возможен у большинства пациентов (при соблюдении определенных условий и применении современных лекарственных средств), но и должен быть основной целью их лечения.
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El papel de los médicos en el diagnóstico y el tratamiento de pacientes con EPOC y el asma propedéutica informe dedicado Jefe del Departamento de Medicina Interna Vinnitsya Médico de la Universidad Nacional. NI Pirogov, MD, profesor Yury Bridge.
- Como lo demuestra una encuesta realizada por nuestros médicos, la EPOC y el asma en más de la mitad de los casos diagnosticados por los médicos de atención primaria. Así, el 20% de los terapeutas con experiencia de menos de 20 años y 8% - más de 20 años, reconoció que se enfrentan algunas dificultades en el diagnóstico de la EPOC. Aún más difícil para los jóvenes médicos para diagnosticar el asma. En el 32% de ellos son muy a menudo puesto en duda el diagnóstico, mientras que el 96% de los médicos con experiencia de más de 20 años seguro sobre el diagnóstico de asma. También se encontró que los pacientes con EPOC y Re asma tratados en el 30% de los casos por los médicos, el 36% - para el neumólogo, el 60% - de los médicos y Neumología, el 8% - para el alergólogo.
Nuestros resultados demuestran el importante papel de los médicos en el diagnóstico y el tratamiento de pacientes con EPOC y el asma. Pero es que los médicos de atención primaria bien familiarizado con los principios de diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades, como neumólogos? Desafortunadamente, no. A nuestro entender, sólo un tercio de los médicos prescribir el tratamiento para los pacientes con asma y la EPOC en consonancia con las recomendaciones actuales. El mismo número de médicos están familiarizados con ellos en parte. Y, desgraciadamente, el 32% de los médicos generales el tratamiento de pacientes con asma y la EPOC es insuficiente, no sé los principales criterios para el diagnóstico y principios de tratamiento de estas enfermedades. Como resultado del interrogatorio el 10% de los médicos eran incapaces de responder correctamente a cualquier cuestión relacionada con el tratamiento del asma y la EPOC. En general, el tratamiento de aproximadamente el 70% de los pacientes con asma y la EPOC no es suficientemente eficaz. Muy a menudo para el tratamiento del asma nombrado antibacterianas, anti-histaminas y las metilxantinas.
De acuerdo con las recomendaciones de la GINA (Iniciativa Global contra el asma), el objetivo principal del tratamiento para los pacientes con asma debe ser alcanzar y mantener el control sobre el curso de la enfermedad. Criterios para el control del asma se define por los protocolos internacionales y nacionales. Ellos deben ser conocidas por todos los médicos.
En la actualidad, totalmente controlada por el caudal del asma en cuenta: la aparición de los síntomas diurnos y / o la necesidad de "ayuda" los medicamentos no son generalmente de 2 veces a la semana, sin exacerbaciones, los síntomas y los despertares nocturnos debido a la enfermedad, la limitación de la actividad física normal o casi normal los índices de función pulmonar (flujo espiratorio máximo, FEV 1).
Para determinar el grado de control sobre la enfermedad se recomienda utilizar la prueba para el control del asma (ACT - Asthma Control Test. Quality Metric Incorporated). Esta es una precisa herramienta de validación y sensible, que se correlaciona con la función pulmonar y la calidad de vida del paciente. Después de hacer algunas preguntas simples, el paciente, el médico puede determinar con precisión el grado de control del asma en cada caso clínico.
Dependiendo del grado de control sobre la enfermedad que se supone que especificar un controlado, parcialmente controlado y el asma no controlada. En ausencia de un control total sobre la enfermedad, incluyendo aquellos con asma parcialmente controlada debe considerarse como una intensificación de la terapia de base (STEP UP). Cuando el control y su mantenimiento para algunos el tiempo, tal vez una disminución gradual en la intensidad del tratamiento (el paso hacia abajo). En los documentos reglamentarios (número de orden 128 MH de Ucrania, de 19.03.2007) está claramente definido, con la medida en que los medicamentos para el asma y lo que son nombrados dosis.
Los medicamentos que se utilizan para el asma de base, no tanto --
β2-agonistas de acción prolongada, ICS y las terapias de combinación. Independientemente de estas drogas no son nombrados, debe adherirse a los principios de la terapia de base y ciertas reglas de su aplicación. En primer lugar, β2-agonistas de acción prolongada no debería ser nombrado en el asma como monoterapia (sin X), desde su nombramiento en dosis altas puede provocar el desarrollo de una serie de complicaciones cardiovasculares. En segundo lugar, la combinación de β2-agonistas prolongado con corticosteroides inhalados no sólo excede la aplicación efectiva de ICS a dosis más elevadas, pero puede reducir su dosis. Por lo tanto, una combinación de terapia de base puede ser tan eficaz como sea posible y en el tiempo mismo, salvo en el tratamiento del asma.
Combinación óptima de β2-agonistas y ICS, los criterios más relevantes de GINA, un medicamento Seretide (salmeterol / flyutikazon). La aplicación de esta combinación puede lograr el control total del asma es mucho más rápido que con flyutikazonom monoterapia. Así, teniendo Fliksotida (flyutikazona propionato) a la mitad de los pacientes alcanzaron el control en la semana del 45 o de la terapia, pero en el fondo de Seretide - ya en el 21 º. En la continuación de la terapia de combinación de salmeterol / flyutikazon sin reducir la dosis indicada nuevas mejoras en el control de la enfermedad.
El uso regular de Seretide reduce significativamente la necesidad de medicamentos para el alivio de emergencia de los síntomas de asma. Así, los pacientes en el tratamiento básico Seretide, más del 80% de los días en un año no utiliza los "primeros auxilios" significa. Y eso es muy importante, Seretide puede mantener el control del asma durante un período largo de tiempo. El estudio Bateman et al. (2004), aproximadamente el 80% de los pacientes logró el control de la enfermedad, lo apoyaron durante 1 año o más.
Por último, el Seretide de drogas por el programa social sin precedentes "Tarjeta Naranja", la empresa farmacéutica GlaxoSmithKline ha hecho mucho más accesible a los pacientes desde un punto de vista económico, porque su precio dependiendo de la dosis reducida en 2,5-4 veces.
En conclusión, subrayar una vez más que los conocimientos y los documentos normativos del Estado, incluidos los médicos de atención primaria, proporciona un diagnóstico adecuado y el tratamiento del asma. La terapia de combinación básica en dosis óptimas, en el lugar primero, una combinación fija de salmeterol y flyutikazona (Seretide), utilizado durante mucho tiempo, hace posible para lograr el control completo sobre la enfermedad en la mayoría de los pacientes. Y gracias a la iniciativa social de la compañía GlaxoSmithKline Seretide se ha vuelto mucho más accesible a los pacientes con asma y la EPOC.
Informe del jefe del departamento de diagnóstico, terapéutica y farmacología clínica de cáncer de pulmón Instituto de la tuberculosis y neumología ellos. FG Yanovsky, AMS de Ucrania, Doctor en Ciencias Médicas, Profesor Lyudmila Aleksandrovna Yasha se dedicó a la manera de lograr el control del asma.
- Unos años atrás, el tratamiento en pacientes con asma se determinó principalmente en la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, este enfoque permite conseguir el control del asma sólo un pequeño número de pacientes (alrededor del 5% en el estudio AIRE).
Resultados insatisfactorios de la terapia para la mayoría de los pacientes con asma, a pesar de que la disponibilidad de medicamentos eficaces, exigieron cambios en el primer lugar de la actual estrategia de tratamiento de esta enfermedad. Contribuyó a la revisión y los resultados del estudio GOAL, finalizado en 2004, en el que la terapia no fue determinada por la gravedad del asma, y el nivel de control sobre él. En este estudio, logró controlar la enfermedad es muchas veces más frecuentemente que en el estudio AIRE (71% de los casos frente al 5%). Papel importante fue desempeñado por la introducción generalizada de programas educativos y el usuario cuestionarios amigable para evaluar la condición de los pacientes y, por supuesto, la aparición de combinaciones fijas de los CSI y β2-agonistas de larga efecto duradero, cuyo uso como terapia de base fue más eficaz que la monoterapia con corticosteroides inhalados en dosis altas. Desde 2006, las recomendaciones de GINA de control en el curso de la enfermedad ha sido identificada como un objetivo importante de la terapia del asma.
En la actualidad, el concepto de control del asma incluye una serie de criterios. Estas incluyen no sólo los indicadores de la función pulmonar, la frecuencia y severidad de los síntomas diurnos y nocturnos, la necesidad de utilizar a corto broncodilatadores de acción, la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, pero la evaluación por el nivel de los pacientes de control de la enfermedad, la frecuencia y la duración de los estudios o permisos de trabajo, el estado funcional satisfacción de los pacientes con la atención médica, la gestión de los recursos sanitarios y el lugar otro importante entre los criterios para el seguimiento gravedad del asma es una inflamación en los tejidos de las vías respiratorias inferiores.
Los elementos de éxito en lograr el control del asma son tres condiciones básicas: el diagnóstico correcto, tiempo adecuado para evaluar la efectividad del tratamiento asignado y abierto acercamiento a la elección de la táctica de tratamiento.
El tratamiento contemporáneo del asma estrategia consiste en la celebración de la mayoría de los pacientes con una terapia basal regular con bajas dosis de ICS o de una combinación
con β2-agonista de acción prolongada. A petición de β2-agonistas se utilizan de acción corta. Paso Propósito de ICS a dosis bajas, está justificada y necesaria, incluidos los pacientes con asma leve persistente. Demostrado que el uso temprano de la ICS puede prevenir la remodelación patológica de las vías respiratorias inferiores y el desarrollo de asma grave.
Cuando usted no puede controlar el asma con dosis bajas de X, el siguiente paso es su combinación con un agonista β2 de acción prolongada. Las ventajas de la terapia combinada de baja ICS dosis y β2-agonista de acción prolongada, en comparación con un aumento en la dosis de ICS en relación a indicadores tales como la mejora de la función pulmonar, disminuir los síntomas de la enfermedad, la necesidad de que a corto broncodilatadores de acción y la frecuencia de las exacerbaciones, se muestran en un meta-análisis de S. Shrewsbury, et al. (2000).
¿Es importante la manera de realizar el tratamiento del asma de base - con la ayuda de una combinación fija o como X por separado y β2-agonistas inhalados de acción prolongada? Muchos autores creen que el uso de la combinación fija es más preferible porque la diligencia del paciente mejor, X sinergia y β2-agonistas de larga duración. Así, al aplicar flyutikazona y salmeterol en un único dispositivo de su recorrido broncodilatadores y anti-efectos antiinflamatorios no son simplemente sumarse, y se refuerzan mutuamente (flyutikazon aumenta la cantidad de β2-adrenérgicos en la superficie de las células musculares lisas de los aumentos de los bronquios y el salmeterol la densidad de los receptores de corticosteroides, sino que también aumenta la afinidad por él flyutikazona ). Sustancia Espectroscopía Láser Seretide muestra que los componentes de la droga en el inhalador en un estado de asociación física (M. Johnson et al., 2002).
¿Es seguro tratando de lograr el control total del asma? En el estudio GOAL mostró que el uso de una combinación de flyutikazona y salmeterol (Seretide) en comparación con la monoterapia con flyutikazonom no acompañada por un aumento significativo de la frecuencia de efectos secundarios.
Cuando el control del asma lograrse con una terapia de combinación de ICS y β2-agonista de acción prolongada, surge la pregunta acerca de las tácticas futuro del médico - a seguir empleando una combinación, la reducción de la dosis de ICS, o sustituirla por una monoterapia de ICS en la misma dosis. El primer sistema es preferible, como quedó demostrado en el estudio de la P. Godard et al. (2006). En este estudio, los pacientes que lograron el control sobre los antecedentes tratamiento farmacológico Seretide 50/250 (salmeterol - 50 mg, flyutikazon - 250 microgramos), o continuar el tratamiento con Seretide 50/100 (salmeterol - 50 mg, flyutikazon - 100 mcg) o flyutikazona propionato de 250 mcg como monoterapia.
Las principales causas de pérdida de control del asma puede actuar: el impacto de los factores desencadenantes (tabaquismo, alergias, infecciones respiratorias), el nombramiento de dosis subóptimas de ICS en forma de mono-y la terapia de combinación, la terapia de base intermitente, una técnica inadecuada para la inhalación y otros requisitos previos para el flujo incontrolado de la BA considera que la expresión la duración y la gravedad de la enfermedad, algunas variantes fenotípicas del asma, la combinación de la EPOC, especialmente entre los fumadores. Varias más difícil de controlar el asma en las mujeres, porque están determinadas genéticamente mayor reactividad bronquial.
Sin embargo, los resultados de la gran escala de los estudios clínicos muestran que el control total del asma no sólo es posible en la mayoría de los pacientes (sujeto a ciertas condiciones y el uso de medicinas modernas), pero debe ser el principal objetivo de su tratamiento.
